Direito Médico e reajuste de plano de saúde
A cirurgia estava marcada e o plano negou na véspera. O medicamento que o médico prescreveu não está na lista. O pedido está “em análise” há semanas e ninguém dá uma resposta.
Atuamos na defesa do paciente diante de planos de saúde e do poder público — e a primeira coisa que perguntamos é se você já tem a negativa por escrito.
O que envolve
De um lado, conseguir o tratamento que foi negado. Do outro, responder por um atendimento que causou dano. São problemas diferentes, e as demandas se concentram em quatro frentes.
Negativas e rescisões de plano de saúde
Análise de recusas de cobertura para cirurgias, internações, exames, terapias e atendimento domiciliar, além de reajustes questionáveis e cancelamento unilateral do contrato.
Medicamentos e tratamentos de alto custo
Pedidos de fornecimento de medicamentos, órteses, próteses e terapias negados pela operadora ou pelo poder público, incluindo discussões sobre cobertura fora do rol da ANS.
Erro médico e responsabilidade civil
Avaliação de danos decorrentes de falha na prestação do serviço médico-hospitalar, com exame do prontuário, dos laudos e da documentação disponível.
Saúde pública e SUS
Medidas para acesso a tratamentos, medicamentos, exames e procedimentos junto ao poder público, inclusive por meio de pedido de tutela de urgência.
Reajuste de plano de saúde: quando é questionável
Existem dois reajustes diferentes, e eles se somam. O anual, que corrige todo o contrato, e o por faixa etária, que incide quando o beneficiário muda de faixa. Confundir um com o outro é o que mais gera dúvida em quem abre o boleto e não entende o salto.
Os dois reajustes não se confundem
O reajuste anual corrige o contrato uma vez por ano: em plano individual ou familiar, dentro do teto que a ANS publica; em plano coletivo, por negociação entre a operadora e quem contratou. O reajuste por faixa etária é outro — incide na virada de faixa e pode cair no mesmo mês do reajuste anual.
As dez faixas etárias
A Resolução Normativa ANS nº 563/2022 fixa dez faixas etárias: 0 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58, e 59 anos ou mais. O reajuste por faixa etária só pode incidir na mudança de uma faixa para a seguinte, com o percentual de cada faixa previsto em contrato.
Os dois limites da variação
O art. 3º da RN 563/2022 impõe dois limites ao reajuste por faixa etária: o valor da última faixa não pode ultrapassar seis vezes o da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode superar a variação acumulada entre a primeira e a sétima. Reajuste que rompe qualquer um dos dois é questionável.
Quando não pode haver reajuste por idade
O parágrafo único do art. 15 da Lei 9.656/98 veda a variação por idade para quem tem mais de sessenta anos e participa do plano de saúde há mais de dez. O art. 15, § 3º do Estatuto do Idoso veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade.
Como conduzimos o atendimento
Um percurso definido, com transparência sobre o que é possível em cada etapa.
Análise da situação
Você apresenta o caso e envia a documentação pertinente — negativa por escrito, relatório médico, contrato e comprovantes. Examinamos os fatos e o que a documentação sustenta.
Definição das medidas
Identificamos as providências cabíveis, administrativas junto à operadora e à ANS ou judiciais, e esclarecemos riscos, prazos e possibilidades antes de qualquer decisão.
Condução do procedimento
Quando o caso exige urgência, formulamos pedido de tutela. Conduzimos o procedimento com transparência sobre cada etapa.
Acompanhamento
Mantemos você informado sobre andamento, decisões e orientações relevantes até a conclusão do procedimento.
A operadora é obrigada a entregar a negativa por escrito, em linguagem clara e com a razão técnica ou contratual que a fundamenta — de imediato nos casos de urgência e emergência e em até dez dias úteis nos eletivos, na forma dos arts. 12 e 14 da Resolução Normativa ANS nº 623/2024. “Em análise” não é resposta.
Antes de pensar em processo, vale registrar a reclamação na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar é gratuita, a operadora tem cinco dias úteis para resolver demandas assistenciais e a própria agência informa que oito em cada dez demandas se resolvem por ali. Quando esse for o caminho, dizemos — mesmo que não sobre trabalho para nós.
A viabilidade e o desfecho de cada medida dependem dos fatos, do relatório médico, das provas disponíveis e da decisão do Poder Judiciário. Esta página tem caráter informativo e não constitui consulta ou orientação jurídica, tampouco orientação médica, nem estabelece relação advogado-cliente.
Perguntas frequentes sobre reajuste de plano de saúde
As dúvidas abaixo são as que mais chegam ao escritório. As respostas são informativas e não substituem a análise do contrato e dos boletos.
O reajuste por faixa etária é ilegal?
Não em si. O Tema 952 do STJ fixou que é válido se houver previsão contratual, se forem observadas as normas da ANS e se não forem aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. A discussão é sobre o percentual, não sobre o instituto.
Meu plano subiu mais de 100% quando completei 59 anos. Isso é normal?
É a faixa em que os saltos mais aparecem, porque é a última das dez. Nem por isso é automaticamente válido — é justamente aí que os dois limites do art. 3º da RN 563/2022 costumam ser testados.
Qual a diferença entre plano individual e coletivo?
No individual e no familiar, a ANS publica um teto para o reajuste anual. No coletivo, o reajuste anual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante — o que não significa que esteja imune a controle.
Onde encontro os percentuais de cada faixa?
No contrato ou na proposta de adesão. A tabela com o percentual de cada uma das dez faixas etárias precisa constar do instrumento contratual, e a previsão em contrato é um dos requisitos que o STJ exige para validar o reajuste por faixa etária.
Preciso continuar pagando enquanto discuto o reajuste?
Em regra sim. Deixar de pagar pode levar ao cancelamento por inadimplência e enfraquece a posição. Havendo espaço para depósito do valor incontroverso ou para pedido de tutela, dizemos isso na primeira resposta.
Que documentos são necessários?
O contrato ou a proposta de adesão com a tabela de faixas etárias, os boletos antes e depois do reajuste, e a comunicação da operadora informando o novo valor.
Apresente o seu caso
Diga o que foi negado e o que o médico prescreveu. Um advogado do escritório lê e responde dizendo se o caso se resolve na ANS, se cabe pedido de urgência na Justiça e quais documentos precisam ser reunidos antes.
Essa primeira troca não compromete ninguém. Havendo urgência clínica, dizemos isso na resposta e indicamos o que pode ser feito de imediato. Honorários só são tratados depois, por escrito.
Não envie laudos, prontuários, exames ou relatórios agora — dados de saúde são dados sensíveis na forma do art. 11 da LGPD, e combinamos o canal seguro em seguida. O que já vale separar: a negativa por escrito e o relatório do médico assistente.
Bela Vista, São Paulo/SP — CEP 01310-910
Abner Lemos de Moraes — OAB/SP nº 216.127
Abner Lemos de Moraes – Sociedade de Advocacia
OAB/SP nº 24.595 · CNPJ 29.291.157/0001-03
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